随着医学模式的转变，人们对发病率较高、影响妇女生活、工作的经前期综合征的研究越来越多。我们以“经轻胶囊”为基本用药、以疏肝行气和血为治疗原则，对32例肝郁型经前期综合征患者进行临床治疗，现将治疗结果简介如下：

一、临床资料

(一)一般资料

32例患者中，年龄最小22岁，最大43岁，已婚30人，未婚2人，病程最长10年，最短3个月。

表1. 32例肝郁型PMS患者症状分布

从上表可以看出，PMS患者每人均有程度轻重不一的情志异常症状，68.7％的人有经前乳房胀痛的症状；56.3％的人有经前头痛的症状；82.1％的人有月经紊乱的症状，多数人有失眠、腹痛、胃脘不适等症状，其中有10人出现颜面、四肢浮肿的症状，3人出现颜面起疹的症状。32例患者均在经前出现症状，行经或经净后逐渐消退，发病年龄多为生育年龄妇女。

(二)诊断辨证标准

1．诊断标准

参考《妇产科学》经前期综合征的诊断标准，根据连续3个月经周期出现经前的周期性典型症状即可诊断本病。

2. 辨证标准

参考《中药新药治疗经前期紧张综合征的临床研究指导原则》及经前平颗粒治疗经前期综合征（肝气逆证）的临床试验报告所制定的辨证标准，并结合临床观察，制定出本研究的肝郁型经前期综合征的辨证标准，即三项主症分别为：①烦燥易怒、紧张、焦虑、抑郁；②乳房胀痛（排除乳腺纤维瘤）；③头痛。九项次症为：失眠多梦；小腹胀痛；胃脘不适、乏力；颜面起疹；颜面四肢浮肿；经期延长或量多或量少或经色暗红；舌质红；舌苦薄白或黄；脉弦。以上具备2项主症和3项次症即可辨证为肝郁型。

3. 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》和《中医病症诊断疗效标准》，拟定如下：①痊愈，用药后症状消失，疗效指数N≥90%；②显效，治疗后症状明显减轻，疗效指数70%≤N＜90%；③有效，治疗后症状减轻，疗效指数35%≤N＜70%；④无效，治疗后症状改善不明显，疗效指数N＜35%。

疗前积分—疗后积分

疗效指数N=——————————×100%

疗前积分

二、方法

(一)治疗方法

患者从月经第8－14天开始服经轻胶囊，每日1剂，每日3次，至下一月经来潮停服，连续服用3个周期，随访2个月经周期后判定疗效。

(二)观察指标与方法

1．症状评定指标

主要观察主证：①烦燥易怒、紧张、焦虑、抑郁；②乳房胀痛；③头痛。次证，失眠多梦；小腹胀痛；胃脘不适、乏力；颜面起疹；颜面四肢浮肿；经期延长或量多、量少或经色暗红；舌质红；舌苔薄白或黄；脉弦等症状。为使主观指标尽可能客观化，制定成统一表格，治疗前后及月经前后由病人自己填写（舌、脉除外），不加暗示，制定评分标准，作为治疗前后对比。表格中设有不同等级，观察者按照等级评分，其中三项主症按程度分五级：即0分，无症状；2分，轻度，偶见；4分，中度，经常出现尚能忍耐；6分，重度，经常出现不能忍耐；8分，极重度，持续出现或已影响正常工作和生活。九项次症按症状有无分两级，即“有”为2分，“无”为0分。

2．HAMA焦虑量表测定指标

采用HAMA（汉密顿）焦虑量表，对患者在治疗前和治疗后测评，且治疗前后又分别在经行后3—7天（D3-D7）和经前7天内（D21-D28）各测一次，对于测定结果，采用0－4分的五级评分法，其标准为：无症状、记0分；轻度，记1分；中度，记2分；重度，记3 分；极重度，记4分。

3．激素检测指标

采用RIA法检测患者空腹血清E2、P、PRL。药试剂由天津德普生物技术和医学产品有限（代号：KE2D1）公司提供，专人操作，按月经周期取样，经前7天以内抽血，治疗前后各查一次。

(三) 统计学方法

所有数据运用SPSS11.5软件包处理，经t检验或spearman秩和相关分析。

三、治疗结果

(一)治疗后症状疗效结果

表2. 32例患者疗效统计

表3. 经前期综合征症状疗效结果分析表

注：▲痊愈◆显效●有效＊无效

从表中可以看出，患者经疏肝行气中药治疗，症状改善明显，总有效率96.87％，除颜面起疹症状显示无效外，其他症状均显示有效、显效或痊愈。

(二) 治疗前后HAMA焦虑量表分值结果

在本观察病例中，有5例患者在规定时间内完成了3次HAMA量表测定，其结果如下：

表4. 5例患者的HAMA量表分值

说明：表中数据为患者的HAMA焦虑分值

表5. 治疗前后焦虑分值结果分析

注：▲ 治疗前经前期与治疗前经净后比较, t=6 .668，P＜0.05

• 治疗前经前期与治疗后经前期比较，t= 4.743，P＜0.05，

△ 治疗后经前期与治疗前经净后比较，t=1.000，P＞0.05

从以上病例的HAMA量表测定可以看出，每例患者的治疗前经前期HAMA分值均高于7分，从HAMA量表的分值分析可知，本组观察病例的确存在焦虑异常等情志改变；经调肝调经中药治疗后，每一患者的HAMA值均低于7分，与经净后接近，说明调肝调经中药能够改善患者的焦虑等异常情志状态。从表5可知，患者的焦虑分值经ｔ检验后，在治疗前经前期与经净后比较，经前期焦虑分值偏高；而经中药治疗后，经前期的焦虑分值下降，与治疗前比较有统计学意义，接近经净后焦虑分值，说明调肝调经中药在改善患者焦虑等情志异常症状上有效。对于PMS与述情障碍在何茶叶的研究中有报道,他对比研究了123例PMS患者和68例正常人，提示PMS患者与健康人相比明显存在焦虑情绪。

(三)患者血清的E2 ,P, PRL值

本期临床观察中有10例患者按规定时间取血，完成了激素水平测定。显示结果如下：

表6. 患者血清E2 ,P, PRL值的分析（）

说明：﹡经过t检验后，PRL值治疗后与治疗前比，下降，有统计学意义。（ｔ＝1.952，P＜0.05﹚

＊经过t检验后，E2值治疗后与治疗前比，在P＜0.10（ｔ＝1.491）的置信度水平上有下降趋势。

表7.患者血清E2 ,P, PRL值变化的秩相关分析（疗前－疗后）

注：﹡经spearman秩相关检验，E2与PRL的变化有高度相关性。（P<0.05）

从上表6说明，用疏肝行气和血中药治疗后，PRL水平下降，差异有统计学意义，P＜0.05；E2水平在置信度P＜0.10的水平上有下降趋势，个别病人下降明显。从表7提示E2与PRL的变化呈正相关性，这也可以解释肝郁型PMS患者往往伴有经前乳房胀痛等症。说明了疏肝行气和血的中药能够通过影响女性的内分泌轴来调节生殖激素的含量和活性。

(四)PMS症状与激素变化的相关性分析

表8.10例患者症状疗效结果分析表

注：▲ 痊愈●显效○显效△无效

从以上表可知10例肝郁型PMS患者的临床症状，经疏肝行气和血中药治疗后，明显好转，疗效指数为87.2%，显效。尤其焦虑、抑郁、紧张等症状的疗效指数达到了95.7％，为痊愈，说明“经轻胶囊”在改善情志异常等症状上有显效。

表9.症状总分差与激素变化的秩相关分析（疗前—疗后）

从上表可知PMS总的症状改变与E2、PRL的变化呈负相关，提示PMS症状改善越大，激素的波动越小，这可能与各个症状的改善与激素变化的大、小有关，总体则反映出负相关的关系。

表10.症状与激素变化的秩相关分析（疗前—疗后）

说明：腹痛，胃脘不适、乏力，颜面起疹，颜面、四肢浮肿等症状因样本太小，未统计入上表。

注：﹡﹡正相关，P<0.05，有统计学意义﹡ 正相关，P<0.10，有统计学意义

＊＊负相关，P<0.05，有统计学意义＊ 负相关

从上表说明，患者的临床症状改变与性激素的变化有一定的关系。其中PMS的症状中焦虑、紧张等情志异常的改善与E2的变化呈正相关性，在P﹤0.05的水平上，有统计学意义，与PRL的变化在P﹤0.10的置信度水平上有正相关性，提示调肝调经中药在缓解肝郁型PMS的焦虑、紧张等情志异常症状的同时，也能降低E2的水平，它们的变化是一致的，同时焦虑、紧张等情志异常的改善与PRL的下降也有一定的关系。乳胀等症的改变与E2的变化在P<0.10的置信度水平上有正相关性。从表中还看出，月经紊乱的改善与E2、PRL的变化呈负相关，其中与PRL的负相关性在P﹤0.05的水平上有统计学意义，即症状改善越明显，激素的变化越小，说明调肝调经中药在治疗肝郁型PMS时，除了能改善月经不调的症状外，还能调控生殖激素，使之恢复正常。头痛的改善也与E2、P的改变呈负相关；失眠的改善也与E2、PRL的变化呈负相关。PMS症状的改善与激素变化的相关性，在他人的研究中也有报道。殷氏在“用逍遥散加味治疗经前期紧张综合征45例”中报道，经治疗PMS患者的E2、PRL水平明显降低。王氏在其研究中发现，肝郁证患者血清PRL值较非肝郁证患者血清PRL值显著升高，经疏肝治疗后，血清PRL值随之下降，多数患者可恢复到正常值。钱氏，朱氏等的临床报道也与之相似。

(五)典型病例

张某，女，32岁，已婚，已育，小孩6岁。经前烦躁，焦虑，失眠，乳房胀痛5年。于2002年6月1日就诊。末次月经2002年5月25日。患者既往月经周期正常，经量较产前减少约1／3，经色暗红，有血块。每于经前8－10天开始情绪不安，烦躁，失眠，乳房胀痛，亦伴腹痛，上述症状大约持续到月经来潮后逐渐消失。就诊时，妇科检查未发现异常，舌质红，苔薄黄，脉弦，当天做HAMA量表测定，其焦虑分值5分。中医诊断辩证为肝郁气滞，西医诊断为经前期综合征。并于6月18日再次测定HAMA量表焦虑分值9分，当天测血清E2、P 、PRL值分别为114pg／ml，3ng／ml，37ng／mg，并自评临床症状，其疗前积分为16分。遂给与中药口服直至月经来潮（6月23日行经）。患者服药后经前烦躁等症状有所好转，遂于每月经前8－10天左右口服经轻胶囊，连续3月后，患者自述经前已无情绪不安，烦躁，乳房胀痛，腹痛，失眠等症，经量稍多但仍不及产前，经色暗红，无血块，舌质红，苔薄黄，脉弦。

停药随访2月后，患者于经前6天再次测血清E2、P 、PRL分别为103pg／ml，7ng／ml，24ng／mg，并做HAMA量表测定分值为4分，自评临床症状，疗后积分为2分，通过换算疗效指数为87.5％，显效。

四、 讨论

(一) PMS发病机制的探讨

中医妇科学认为，女子的月经周期中，胞宫气血的变化是由空虚→旺盛→满盈→溢泻的循环往复过程，从空虚到满盈的变化是逐渐形成的，而从溢泻到空虚的变化时快速的，也就是说月经期前后生理上冲任胞宫气血较平时变化急骤，易出现阴阳相对不足的情况，而“女子以肝为先天”，肝“体阴而用阳”，故经前易使肝失所养，疏泄失职，肝气郁结，日久化热出现经前的抑郁、焦虑、紧张、烦躁易怒、失眠多梦、乳房胀痛、头痛、腹痛等症；肝气郁结，木郁克土，脾胃运化失司，可出现颜面、四肢浮肿，胃脘不适、乏力等症；气为血帅，血为气母，气机不畅，影响血的运行，或气郁化火，迫血妄行，可出现月经不调，颜面起疹等症状。这与我们临床观察到的PMS症状是一致的。

西医学则认为PMS的发病与女性的生殖内分泌功能紊乱有关，其中雌／孕激素比例失调、雌激素相对偏高，可出现月经紊乱；雌激素还可通过肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮系统，导致水钠潴留，出现胃脘不适，四肢、颜面浮肿，乏力，腹痛等症； 雌激素还可通过调节5－HT合成酶，调节5－HT的活性、含量，使中枢5－HT等神经递质的活性、含量改变，可以引起焦虑、抑郁、失眠甚至烦躁等症。此外，随着月经周期变化的β－内啡肽，在镇痛、心血管活动的调节、睡眠、觉醒及生殖内分泌的调节等方面起着重要作用。有人发现β－内啡肽在经前可能异常释放，从而抑制中枢胺系统，使去甲肾上腺素或多巴胺的释放异常，出现情绪的异常变化。本组临床病例也可以看出PMS的部分临床症状与性激素的变化有一定的相关性。

(二)立法依据与处方思路

经前期综合征是女子在月经前周期性出现的典型的躯体和精神不适的一系列症候群，由于经、孕、产、乳数伤于血，使妇女处于血分不足，气分偏盛状态，即有余于气，不足于血。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。临届经期阴血下注血海、胞宫，机体全身阴血不足，加之患者素体阴阳偏颇之异，脏腑气血功能暂时失调于经前、经期，肝体失养，肝用难展，或肝气有余，肝郁化火，均容易导致PMS症状的出现。

故我们采用疏肝行气和血的治则，以柴胡疏肝散和四物汤化裁的“经轻胶囊”为基础方,达到疏肝以调畅气机,气行则肝郁自消的目的。中药学认为，柴胡具有疏肝解郁的作用，赤芍具有清热凉血的作用。中药药理学认为柴胡对5－羟色胺有明显的抑制作用。黄梅等用以柴胡、赤芍等药治疗乳腺增生病，能降低黄体中期血中PRL、E2水平,调节内分泌，从而改善乳腺增生的病变过程。也有研究表明赤芍能够作用于下丘脑-垂体轴；还有人报道赤芍对中枢神经系统有镇静作用，提高中缝核5－HT系统的功能； 芍药甘草汤能够降低消呕宁诱发的大鼠高PRL血症,其作用机理被认为是刺激了垂体前叶的多巴胺受体，所以可以认为赤芍改善内分泌的紊乱是肯定的，但是直接作用于内分泌轴还是下丘脑以上的部位，其机制还有待于进一步的探讨。

(三) 疗效总结

本方能够改善经前的躯体症状，总有效率达96.87％。调肝调经中药对于减轻焦虑等情志症状有效，在临床观察到的5例患者经前期焦虑分值经中药干预后均降到接近非经前期的焦虑分值，低于7分。同时中药对生殖激素有一定调节作用，治疗后PRL值下降，与治疗前比较差异是显著的，P＜0.05；治疗后E2值在置信度P＜0.10的水平上有下降趋势。

(四) 疗效总结的提示

在本组临床病例观察中发现，患者的情志症状、乳房胀痛、头痛、失眠等症状与E2、P、PRL

有一定的正、负相关性，再结合中西医的近代研究，提示西医的高雌状态和中医的肝郁状态是存在某些相似性的。

中医学认为女子“以血为本”，其经、孕、产、乳功能维持的物质基础是血。在正常生理情况下，肝藏血、主疏泄、司血海，全身血的调节与肝的功能有密切的关系。而女子在经、孕、产、乳期，阴血下注冲任，肝血相对不足，肝体失养，肝用难展，疏泄失职，易郁而为患，故临床常见女性肝郁证。

西医学认为女性生殖激素的波动变化，可以通过下丘脑—垂体—卵巢轴（HPO轴）、下丘脑—垂体—甲状腺轴（HPT轴）、下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA轴）引起女性的情志变化。熊氏研究发现，卵巢性激素分泌失调不是PMS的直接原因，而是由于更高级的神经内分泌功能失调所致。喻东山认为女性在性激素迅速变化阶段（如经前期、产后、更年期）易感抑郁，究其原因可能是性激素变化不适引起的负性刺激。汪广剑指出雌激素可使抑郁症发作风险增高。

现代中医认为女性“肝郁”是一种心理神经内分泌疾患，与性激素和神经递质的含量、活性改变有关。贾可夫在临床上研究肝郁妇女发现血清PRL、E2/P的比值异常升高。殷燕云在临床研究45例肝郁型经前期综合征患者PRL、E2、E2/P均明显上升。钱菁对32例经前期综合征患者临床诊治中也得出相同的结论。文哲双在对74例肝郁证妇女研究中发现，肝郁组患者血中雄激素显著高于对照组，血中雌激素也显著高于对照组，尤其在经前期、产后及绝经期突出；另外血中PRL水平也明显高于对照组。王希浩也对225例肝郁证月经病者经前性激素检测发现：肝郁型患者血清PRL值显著升高，肝郁型患者血清E2，P值较正常人为低，但P值水平下降更为显著，E2/P比值显著升高。王霞灵`在临床上也报导肝郁患者血清E2，PRL含量明显高于对照组。朱梅在用疏肝安神法治疗经前期综合征的临床研究中发现，肝郁患者PRL升高，经疏肝治疗后明显下降，而肝郁患者E2基本正常，部分P值偏低，即E2/P有升高，这与其他学者的临床研究结论也是一致的。顾永华对肝郁证患者尿中雌激素测定发现，尿中雌激素水平明显提高。

通过本组临床病例观察发现，治疗前的临床症状及雌激素水平，经调肝调经中药治疗后，伴随的临床症状得到好转，雌激素水平也出现降低趋势，故我们设想西医的偏高雌激素和中医辩证的“肝郁”是否在病理生理方面有某些趋同性，而中医调肝调经的关键环节是否在于调整雌激素水平。这将是我们下一步的研究重点。

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