围绝经期抑郁症是指初次发病在围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，是心理和生理都处于不稳定阶段的情感性精神障碍[1]，属于中医学“脏躁”、“百合病”、“郁证”等范畴。随着社会节奏的加快，妇女压力的增大，其发病率高达围绝经期人群的33％[2]。其临床表现为情绪抑郁、焦虑、紧张不安、坐卧不宁、搓手顿足、终日惶惶不安、似有大祸临头等，也可能有明显的自责、自罪甚至自伤、自杀行为。该病发病率高，病程长，易反复发作，严重影响了中老年妇女的身心健康、生活质量和家庭和社会的稳定。因此，探讨围绝经期抑郁症的发病机制，积极地防治本病的发生和发展，运用中医疗法的优势，是医学工作者面临的重要课题。
一、围绝经期抑郁症的流行病学调查
绝经时间和绝经期症状受很多因素影响，如吸烟、居住地域的海拔高度和既往的抑郁症史等等[3]。人多数妇女在围绝经期会出现雌激素以及其他一系列激素的改变，最明显的激素变化是FSH的升高，升高的FSH容易反馈性地引起卵泡促性腺激素下降，从而成为绝经的开始。
围绝经期的诊断可以依据病史、症状和实验室检查进行。除月经紊乱外，—些典型的表现，如潮热、盗汗和情绪变化，出现率都在45-85％之间[4]。一些心理症状也随之出现，包括性器官的萎缩引起的性欲降低、烦躁、焦虑甚至抑郁症状。通过一些量表判断，围绝经期的心理症状发生的更频繁、更痛苦，严重影响到妇女的生活质量(QOL，quality oflife)[5]。
许多研究和综述都报道在妇科临床上围绝经期妇女的躯体和精神症状有增加的趋势[6]。Hay等(1994年)[7]调查了78名围绝经期或绝经后妇女(平均年龄49岁)，指出根据MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)量表其中45％有临床抑郁症表现。另一份在美国加州进行的对100名40—60岁妇女的调查显示：63％的患者将情绪异常作为主要病史告知医生，33％的患者根据Zung自测量表确诊为抑郁症。我国也有类似的报道[8]。—些横向的研究发现围绝经期妇女比绝经前妇女(指在相同的年龄但仍有规律的月经的妇女)和绝经后妇女更容易患抑郁症[9]。而绝经后，抑郁症的发病率减少[10]。一些资料显示：月经紊乱的开始恰好也是抑郁症状的开始[11]。因此，尽管发病机制仍然不是很清楚，但围绝经期和抑郁症的发生确有一定关系，对其进行深入研究是十分必要的。
二、围绝经期抑郁症的中医发病机理
“女子以肝为先天”是中医对女性心身特点的集中概括。从生理上来说，女属阴，以血为体为用，经、带、胎、产是具体表现形式；从心理特点来说，肝主疏泄出谋虑，具有调畅情志的作用。女子以肝气为中心，偏于感情，多情志病。妇女围绝经期时，年界七七之年，肾气由盛渐衰，天癸由少至竭，冲任二脉也随之虚衰。《素问·上古天真论》“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，人冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇女绝经后肾气衰退，肾精亏虚。肝肾之间关系极为密切，有“肝肾同源”之说。肾精亏损，可导致肝血不足，疏泄失调，心情易于抑郁，稍有刺激，即抑郁难解，临床表现多以精神、神志、情志异常为主。因肝肾阴亏，心脑心血紊乱，气机失调，神明被扰所致。脑为元神之府，与肝肾关系极为密切，脑府气血受肝之疏泄调节，脑髓需靠肝肾精血不断填充滋养。人至更年，是本症发病之关键。初病之时，多为虚中挟实。实多因肝郁气滞，瘀痰上蒙清窍脑府：治宜理气解郁，豁痰活血，清脑安神。但祛邪易耗精而损正气。若迁延愈，精血耗损，肝肾大亏，宜填精养血，补脑益智。滋补之中又当观其肝肾阴阳之盛衰，以调补阴阳之主辅。因本病与社会因素的刺激相关，所以除了药物治疗外，还应深入了解病人的思想状况，帮助病人减轻消除各种有害情志，劝导患者清心寡欲，使之保持良好的心情，切忌烦恼。
三、围绝经期抑郁症中医药治疗
白果生[12]用百合地黄汤加味治疗更年期抑郁疗，基本方：牛地黄15g，百合10g，麦冬10g，龙骨20g，牡蛎30g，磁石20g，石菖蒲5g，茯神l0g。兼有肝气郁结，嗳气咽梗者，加白蒺藜、佛手、苏梗；兼有脏躁、叹息伸欠，哭笑无常者，加甘草、小麦、大枣。每日l剂，水煮2次，早晚分服。20剂为一疗程。服药期间停用其他疗法。共治疗20例，临床治愈10例，好转7例，无效3例，总有效率为85％。朱庭仪[13]用越鞠丸为主方治疗本病，方药为：苍术9-12g，川芎6g，黑山栀9g，香附12g，神曲9g，淮小麦15g，大枣15g，百合15g，妄想明显者重用淮小麦30-50g，加石菖蒲9g，郁金9g，生铁落50g；幻觉明显者加灵磁石30g，朱灯芯4扎；失眠者加酸枣仁12g，合欢皮12g；食欲减退者去山栀加山楂18g，麦芽18g，砂仁3g；舌苔厚腻者加藿香9g，佩兰9g，蔻仁3g，生苡仁30g，厚朴5g。32例中痊愈15例，显效7例，有效4例，无效6例，总有效率81.25％。季秀芬[14]运用心理支持疗法和中医中药相结合治疗36例(男5例，女31例)。在支持心理治疗的基础上，依据患者病情实证以疏肝理气为主，分别配以行血、化痰、利湿、清热、消食之法，方用柴胡疏肝散和越鞠丸加减；虚证则以益气养血扶正为主，方用甘麦大枣汤加柏子仁、茯神、合欢皮、菖蒲、郁金等治疗。36例均痊愈，服药最短的半年，最长4年。杨晓等[15]用补肾安神汤治疗本病。药用：仙茅、仙灵脾、当归、知母、黄柏各10g，合欢皮、远志、丹参、白芍各15g，夜交藤、磁石、珍珠母各30g，柴胡12g，甘草6g。每日1剂，水煎服，早晚各一次，10天为一疗程，治疗2-6个疗程。治疗58例，痊愈46例，显效12例，总有效率为100％。
张兰柱等[16]用辨证论治治疗本病。更年期忧郁症的发病原因复杂，辨证论治，治以疏肝豁痰、清脑醒神或滋神益智、平调阴阳，方用解郁益神清脑方(柴胡I0g，竹茹6g，枳实6g，香附10g，陈皮10g，当归15g，白芍15g，半夏10g，菖蒲10g，远志10g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，龙骨20g，牡蛎20g)和二仙汤加味(仙灵脾15g，巴戟天10g，仙茅10g,肉苁蓉15g，制香附10g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，熟地15g，白芍15g，知母6g，黄柏3g，当归10g，丹参10g，黄精15个)。顾文元[17]用枸杞柴胡汤治疗本病32例。治以益肾养精、解郁安神，方用枸杞子、女贞子、早莲草、杜仲、柴胡、枳壳、佛手、生龙齿、百合。食欲不振者加神曲、陈皮、焦山楂；失眠不寐者加合欢皮、茯神；心悸不安者加酸枣仁、柏子仁、茯神；月经不调者加益母草、香附；腰酸、遗精、乏力者加龟板、知母、牡蛎；悲忧善哭者加炙甘草、麦门冬。服法：每日1剂，早晚各一煎。服本方期间停用治疗本病的其他药物。应用HAMD和抑郁自计量表(SDS)分别在用药前、用药后2周、用药后4周进行评分。结果治疗2周后，患者SDS评分降低了2l％，4周后降低了34％。HAMD评分减少了40.6％，治疗4周后，减少70％。患者自杀倾向消失，焦虑明显减轻。马学玉[18]用二仙汤治疗16例患者，男3例，女13例。方用：仙茅、黄柏各12g，知母、仙灵脾、巴戟天各9g，当归15g。有明显肝郁者加用柴胡9g，郁金20g；严重失眠者加用炒枣仁30g，茯神15g；湿重者加用扁豆30g，砂仁9g。治愈4例，好转8例，无效4例，总有效率75％。
杨丹红[19]用头针结合体针治疗妇女更年期忧郁症34例。头针取顶中线，额中线，额旁—、二、三为主要刺激区。选用32号1.5寸毫针，自发际向后沿皮刺1.2寸左右，抽气法运针5分钟后，留针12-24小时。体针辨证论治：肝阳上亢型加双侧肝俞、间使、支沟；心肾不交型加双侧心俞、肾俞、神门、太溪；痰气郁结型加中脘、膻中及双侧丰隆、足三里。所有配穴均采用平补平泻法，留针20-30分钟，总有效率88.2％，于娟[20]推拿配合心理疗法治疗更年期综合症86例。以平补平泻为主，每次治疗20-30分钟，主要治疗有：抹头顶部，抹前额及眶周，捏挤眉弓及鼻根，用双手拇指对称按揉以下穴位：头维、阳白、鱼腰、印堂、四白、颧醪、太阳、完骨、翳风、角孙等共6分钟，揉双侧耳垂及耳穴中的神门、内分泌、肾、肝区等3分钟，在足太阳膀胱经上行滚法，重刺激按揉背俞穴。一般1-2个月左右，每日1次，半个月为1疗程，2个疗程之间可休息1周。心理治疗做到因势利导、因人而异。全部病例经1周到2月的治疗，随访6-12个月，优58例，良20例，可6例，差2例。
(三)围绝经期抑郁症的中西医结合治疗
赵鸿韬等[21]将60例围绝经期抑郁症的患者随机分为2组，用中西医结合治疗本病30例。治疗组用博乐欣加服中药血府逐瘀胶囊，每天2次，每次6粒，与只服博乐欣对照。参照HAMD量表，治疗组30例治愈8例，显效10例，有效10例，无效2例，总有效率93.3％，与对照组(70.0％)比较有差异。
(四)围绝经期抑郁症的中医心理疗法
1．言语开导
《灵枢·帅传篇》曰：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦……”。“告”、“语”、“导”、“开”构成了言语开导的主要内容和方式。要积极宣传、普及和提高患者对围绝经期生理与心理卫生知识的认识，加强与患者的交流，态度要诚实热情、耐心、仔细，尊重患者的人格，取得患者的信任。言语交流，顺势引导，只要运用得当，效若桴鼓。
2．移情摄志
《续名医类案》：“失志不遂之病，非排遣性情不可”、“虑投其所好以移之，则病白愈”。让患者学会自我调节和控制，保持愉快和稳定的情绪，转移患者对疾病的注意力，排遣情思，改易，心智，移易精气，变利气血。保持良好的精神状态，使脏腑气血功能旺盛，防止疾病的发生或使疾病早日痊愈。
3．生活规律
《素问·上古天真论》曰：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年……”。故要安排合理饮食，保证充足的蛋白质、维生素和碳水化合物，维持人体的正常代谢；起居有常，合理安排作息制度，睡眠、学习与工作；劳逸有度，体育锻炼循序渐进，持之以恒；适当性生活；实行个性化治疗，指导家庭成员理解患者的挫折心理，融洽关系，嘘寒问暖，建立良好的疗养心境。
围绝经期抑郁症属中医学“脏躁”、“郁证”等范畴，肝肾渐亏，精血耗伤为本，脑失所养为标，病因在于肝肾，病位在脑。在中医药治疗的同时，应注意心理治疗。在医患双方的共同配合下，提高中医药的治疗效果，提高围绝经期妇女的生活质量。
参考文献
1．林守清，等：女性生殖内分泌性激素补充疗法(第—版)，北京：中国协和医科大学出版社，1999：36-37
2. Claudio NS，LeeSC: The heperimenopause，depressive disorders，and hormonal variability．Rev PaulMed. 2001；119(2)：78-83
3. Harlow BL, Cramer DW, Annis KM．Association of medically treated depression and age at natural menopause[J]．AmJEpidemio1, 1995; 141:1170-6
4. Swartznian LC, Edelberg R，Kemmann E．The menopause hot flush：symptom reports and concomitant physiological changes[J]．J Behav Med, 1990; 13: 15-30
5. Li S，Holm K，Gulanick M,et al．Perimenopause and the quality of life[J]．Clin Nurs Res．2000; 9(1):6-26
6. Burt VK，Altshuler LL，Rasgon N．Depressive symptoms in the perimenopause[J]. Harv. Rev Psychiatry 1998；6：121-32
7. Hay AG，Bancroft J，Johnstone EC. Affective symptoms in women attending a menopause clinic[J]．Br J Psychiatry, 1994; 164: 513-6
8. 冯永林，等：452例更年期居民焦虑忧郁调查，临床精神医学杂志，2000；10(3)：149
9. Jaszman L，Van Lith ND，Zaat JC．The age of menopause in the Netherland[J], Int J Fertil,1969; 14: 106-17，
10.Avis NE，McKinlay SM: A longitudinal analysis of women's attitudes toward themenopause．Maturitas[J]．199l; 13: 65-79
11.Harlow BL，Cohen LS，Otto MW et al．Prevalence and predictors of depressive symptoms in older pre-menopausal women[J]．Arch Gen Psychiatry, 1999；56：418-24
12.白果生：百合地黄汤加味治疗更年期忧郁症20例，江苏中医，1995；16(8)：349
13.朱庭仪，等：中国疗养医学，1997；6(1)：33-34
14.季秀芬：支持心理疗法和中医中药相结合治疗更年期抑郁症36例报告
15.杨晓，等：补肾安神汤治疗更年期忧郁症58例，实用中医药杂志，2001；(5)：24
16.张兰柱，等：浅谈更年期忧郁症的辨证论治，中国中医基础医学杂志，200l；7(7)：53-54
17.顾文元：枸杞柴胡汤治疗更年期忧郁症32例临床观察，天津中医，2002；19(3)：57
18.马学玉：二仙汤治疗更年期抑郁症16例，陕西中医，2002；23(5)：438-439
19.杨丹红，等：头针结合体针治疗妇女更年期忧郁症，浙江中医杂志，1996；(3)：131
20.于娟：推拿配合心理疗法治疗更年期综合症86例，山东中医药大学学报，1999；23(3)：212-213
21.赵鸿韬，等：中西医结合治疗更年期抑郁症30例临床观察，新中医，2002；34(6)：36
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