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杨秋莉 薛崇成 中国中医研究院中国医史文献研究所
关健词：《内经》；精神医学；医学心理学
《内经》凝聚我国古代之文史典籍、诸子百家（如《四书·五经》、《老·庄·荀·管·韩》等）有关精神医学的记载，涉及症状、病因、治疗、心理卫生等，整理归纳，从而成为我国古代精神医学的基础，故我国传统医学中的精神医学，实际渊源于《内经》，此后历代皆有发展1949年中华人民共和国成立以后，我国精神医学在中西医结合的前提下，更有划时代的进步，已有论述。文系对《内经》中有关我国精神医学情况的回顾。
我国传统医学不管专业如何，都必以其经典著作《内经》为纲领，它一直统率中医的整个体系，历代医家尊崇古训，将其奉为圭桌，莫能逾其轨范，其中确有很多先进的论点、见解，至今还有很大的现实意义，譬如《内经》所体现的医学模式，为“宇一（空）一宙（时）一社会一心理一生物医学模式”，至今仍然是先进的，比西方现代的“社会一心理一生物医）·学模式”还高一层，故对中医精神医学的回顾，自《内经》入手，应是合宜的。由于当时社．会与文化背景和科技水平的影响，其中也有很多值得商榷的内容，对此我们应以历史唯物主义的原则来对待。《内经》的《素问））与《灵枢》两部分各有81个篇章，在《素问》中涉及精神学科记载的篇章共有67篇，《灵枢》中有43篇，合计共110篇，占67.9％，数量之大，足以表明古人对于精神学科之重视。其内容包括精神学科的一些术语的定义，对精神病因的见解，对精神疾病症状的描述与躯体治疗和心理治疗、心理卫生、心理生理，对睡眠、记忆与梦等的认识，气质分型与其对疾病和治疗的关系等，环境因素对精神的影响，多数都是专章论及。《灵枢》中所占比例虽较少，但很多专章则在该部分。
一、对精神学科的一些名词所作的定义
一个学科对于本学科的一些基本名词都必须给予相应的定义，《内经》中对精神活动的“精、神、魂、魄、心、意、志、智、思、虑”等早就如此作了，它们是：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆精谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”《灵枢·本神》而且还论及意志的作用是“御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒。”《灵枢·本藏》中的一些定义简练而明确，心在其中居于主要地位，它们至今仍有现实意义‘
二、对于心理活动产生之物质基础与生理的认识
《内经》认为精神活动的产生有其物质基础，头为其总汇，即“头者精明之府”，《素问·脉要精微论篇》提出不同的活动又为五脏分别司理，即：“心主神明，肺主治节，肝主谋虑，胆主决断，膳中主喜乐，肾主伎巧。”《素问·灵兰秘典论篇》认为喜、怒、忧、思、恐由五藏所化的五气所生。《素问·天元纪大论篇》精、神、魂、魄又藏于五脏，《灵枢·卫气》具体指出“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，’肾藏志，”《素问·宣明五气篇，调经论篇》将情感与行为活动表现于外部与五脏的联系描述为：“肝在声为呼，在变动为握，在志为怒；心在声为笑，在变动为忧，在志为喜；脾在声为歌，在变动为哕，在志为思；肺在声为哭，在变动为咳，在志为忧；’肾在声为呻，在变动为栗，在志为恐”。这类记载，具体地指出精神活动和行为与内脏间的关系，从而表明精神是产生于物质，当时虽己认识到精神活动与脑的关系，但由于对脑功能认识的不足，便又分别将情志活动归于五脏的功能。人类对脑功能的认识，不过是近百年的事，我们不能在《内经》成书年代作今天的要求，而且当时把精神活动归之于物质产生，并未将其归之于神灵所主宰，《内经》明确反对医学中搞迷信，认为“拘于鬼神者，不可与言至德”，早在数千年前《素问·五藏别论篇》就有了这种唯物的精神，并在精神医学中得到体现，是极为可贵的。
三、对精神病因的分析
《内经》认为产生精神病的原因是多方面的，既有先天因素，也有后天因素，先天因素如“人病而癫，胎病，得之在母腹中，母有大惊，”因而致病。《素问·奇病论篇》认为后天因素则是多方面的，情绪、生活环境、饮食起居、气候等都可造成精神疾患，如“喜怒不测，饮食不节，起居不常，寒热过盛，”等皆是致精神疾患的原因。
大自然界的时空变化，如年岁、．季节与气候等的不同，也与精神疾患的发病有关，六气胜复即出现不同的精神症状，如《素问·至真要大论篇》载：“少阳之胜，善惊谵妄；太阳之胜，隐曲不利；少阴之复，暴暗心痛，郁冒不知人，振栗谵妄；阳明之复，善太息，烦心，惊骇筋挛；太阳之复，头痛，善忘善悲，时眩仆。”至于五运更始，阴阳往复，寒热迎随，盛衰损益，真邪相搏等所致之精神障碍，论述甚多，《素问·气交变大论篇，五常政大论篇》它们都表明自然界的因素如时空变化也是致精神病的原因。对精神疾患的病因，也无涉及鬼神的论述。
四、对精神病理的阐释
前已述及《内经》认为精神活动的产生有其物质基础与其相关的生理机制，故其病理即为致病因素造成这些事物中一种或几种的阴阳、五行4、上下、虚实、寒热等因素间的平衡、生克相互关系之失调，从而解释临床症状产生的机理，如：认为“狂”为“邪入于阳”，“癫疾”为“搏阳”，或“气上不下”（见《素问‘宣明五气篇，方盛衰论篇》），“暗”为搏阴；“静”为“阳入之阴”，“怒”为“阴出之阳”（见《素问·宣明五气篇》），“神有余则笑不休，神不足则悲；血有余则怒，，不足则恐。血并于上，气并于下，心烦惋善怒”（见《素问·调经论篇》），“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，’惊则气乱，劳则气耗，思则气结”（见《素问·举痛论篇》）。
人的体质阴阳盛衰的不同，因而有的病，有的不病，如“惊恐患劳动静，勇者气行则己，怯者则为病也”（见《素问·经脉别论篇》），“善怒”为“阳厥”所致，乃“阳气暴折难决”所致（见《素问·病能论篇》），“循蒙招尤，目冥耳聋，”则为“下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝”（见《素问·五藏生成篇》）。
对于临床现象的病理解释，《素问·阳明脉解篇》有很具体的论述：“足阳明之脉病，恶人与火，钟鼓不为动，闻木音而惊何也？阳明者胃脉也，胃者土也，闻木音而惊者，土恶木也。阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火；阳明厥则喘而惋，惋则恶人，病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其所能也，病反能者何也？四支者，诸阳之本也，阳盛则四支实，实则能登高也，热盛于身，故弃衣而走也，阳盛则使人妄言骂譬不避亲疏，而不欲食也。”对于病理性质，也有规律，如《素问·至真要大论》曰：“诸禁鼓栗，如丧神守；皆属于火，诸燥狂越，皆属于火；诸病惊骇，皆属于火。”
由于“形神合一”，因而精神上的不适，也会影响躯体，总的来说：“七情使心动，五藏六府皆摇。”具体的说，则：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”（见《素问·阴阳应象大论篇》）。“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”（见《素问·阴阳别论篇》）o精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于肾则恐，并于脾则畏。虚而相并者也”（见《素问·宣明五气篇》），“忧恐伤气”（见《灵枢·寿夭刚柔》），“愁忧恐惧则伤心”（见《灵枢·邪气藏府病形》）。这些记载表明致精神病的病因是多方面的，精神活动与身躯之间相互影响，情志本身与一躯体的疾病都可形成精神疾病，精神因素又可造成身躯疾患，两者相互影响，情况不同，病理即不一样。
五、对精神症状的描述
《内经》对重精神病的“癫”与“狂”症状的描述很生动，如“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自尊贵也，自辩智也，善骂詈，日夜不休。狂言善笑，好歌乐，妄行不休。癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，己而烦心”（见《灵枢·癫狂》），因而对两者不难区别。从这些描述中表明在《内经》成书的年代已有躁狂症与精神分裂症。
对于癫症，还有进一步的描述，如“衣被不敛，言语善恶不避亲疏。令人善忘，忽忽眩冒而巅疾，解焦，烦心，逆气”（见《素问·脉要精微论篇》），“独闭户牖而处，乘高而歌，弃衣而走”（见《素问·诊要经终论篇》），“欲卧不得眠，心惕惕如人将捕之”（见《素问·脉解篇》），“善恐，心惕惕如人将捕之，喜笑不休，恶人与火，惕然而惊”（见《灵枢．经脉》），“卒然忧恚而言无音”（见《灵枢·忧患无言》），“暴厥不与人言”（见《素问·大奇论篇》），“不能偃卧，卧而不安”（见《素问·病能论篇》），“善太息，心下怛怛，恐人将捕之，嗌中介介然，数唾。肾脉急甚为癫疾，微急为沉厥奔豚”（见《灵枢·邪气藏府病形》）。这些记载表明那时精神分裂症的一些亚型也已出现。
对感染中毒性精神病也有较详记述，如“大热偏身，狂而妄见，妄闻妄言”（见《灵枢·刺节真邪》），“热病善凉，如有所见”（见《素问·刺疟篇》），“药石发癫，芳草发狂”（见《素问·腹中论篇》），“酒入于胃则络脉满而经脉虚，面赤而热，妄见妄言”（见《素问·厥论篇》）“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热，热争，则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”（见《素问·刺热篇》），至于“肝风，心风，”除躯体症状外，都出现精神症状。如《素问·风论篇》认为：肝风“善悲，善怒，时憎女子”；心风“焦绝，善怒吓”。“心痹、肝痹”，情况类似，心痹有“烦，暴，恐”等症状；肝痹“夜卧则惊”（见《素问·痹论篇》）。这些记载表明早在内经时期中毒发热性精神病已经出现。
六、对精神疾患的分类
《内经》已区分出狂、癫、痛、不寐、多寐、忧恚失音、感应、发热感染、中毒、外伤、发育障碍、衰退等不同的精神疾患的类别，这些划分与现今的轻、重、功能、器质、思维、情感、反应等分类虽有繁简的差别，但无根本的不同。
七、对精神疾患的诊断
《内经》在诊断中对精神状态极为重视，对此有专门论述，若不注意，即是过失而要受惩处，即非精神疾病，也是如此。对来诊病者，都要考虑“天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，问年少长，勇怯之理”。对精神状态尤为重视，“凡来诊病者，必问尝贵后贱，尝富后贫；必问饮食居处，暴乐暴苦，施乐后苦；必问贵贱，封君败伤，及欲侯王，故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡；离结菀绝，忧恐喜怒，五脏空虚。”如果诊病的时候，忽略这些，是“受术不通，人事不明”（见《素问.疏五过别论篇》）。《素问.征四失论篇》：“论病不同于其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何能中病”，这段话真是语重心长。《素问·经脉别论篇》，《素问·血气形志篇》与《灵枢·天年》等对此多次论及，《灵枢·通天》还强调治疗前必需确定患者的气质类型，有“古之善用针艾者，视人五态乃治之”的记载，更表明诊断与治疗中对精神状态的不可忽略。
八、对精神疾患的治疗
《素问·生气通天论篇》强调因人、因时、因地的不同而治疗有异，治疗时要达到“阴平阳秘”，由之“精神乃治”。治疗的方法有躯体与精神治疗两方面，躯体治疗多用针灸，药物疗法甚少，只有两方，即“生铁落饮”治阳厥，《素问·病能论篇》“半夏汤”治阳盛之失眠，《灵枢·邪客》也用推拿。《灵枢·刺节真邪》对阳厥狂证还用“夺食”治疗。《素问·病能论篇》“夺食”是不给予食物，为禁食或饥饿治疗，所以这个疗法我国在《内经》时代早己应用。
九、心理治疗
《内经》在治疗前首先要确定患者的“五态”属性，治疗中强调“从容人事”，更是精神治疗首要的注意事项。《素问·著至教论篇》关于用“移精变气与祝由，”则是一种以语言解说病由的方法。《素问·移精变气论篇》从“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”而衍生出的“情志相胜”或“以清胜情”治疗，是中医在心理治疗中的一个重要发明。心理治疗不仅在治疗精神疾患方面至关重要，在非精神疾患中也是如此。
十、对精神疾患的预防
预防疾病于未病之先，重于治疗于己病之后，是中医的主导思想，强调“不治已病治未病，不治己乱治未乱，”认为“病已成而后药之，乱已成而后治之，不亦晚乎”（见《素问·四气调神大论篇》）。这种思想也用于精神疾患的预防，因而用药物，针石乃不得已的办法。
十一、心理卫生
心理卫生是预防精神疾病的主要方法，《内经》要求主观上、“持满御神，恬谈虚无，志闲少欲，心安不惧，嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，”使“真气从之，精神内守，”因而“病安从来”（见《素问·上古天真论篇》）。在客观上要有使人精神顺畅之环境，“各从其欲，皆得所愿，”“百姓人民，皆欲顺其志。”至于在医疗上如何顺法，则“临病人问所便。”客观环境当然也不是什么事情都能满足患者，如对“王公大人，血食之君，骄态纵欲，轻而无能禁之，禁则逆其志。”这种情况，便要“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，”而不是什么都姑息将就，因为“人之情，莫不恶死而乐生，”所以“虽无道之人，恶有不听者乎？”《灵枢，师传》这些论述表明对患者心理的深切了解，从而使人保持心理健康，此与近世应用的方法原则相同。
十二、对记忆的认识
对于记忆，《内经》认为源于心、肾，故“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”上虚与气血失调也健忘，因“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以为上，故善忘”。《灵枢·大惑论》则以为“血并于下，气并于上，乱而善忘”。这些认识表明记忆源于物质，精神与器质因素都可致记忆障碍。
十三、对睡眠的认识
《内经》认为睡眠要有足够的阴，失眠为阴不足所致，故不得卧者是“卫气行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”（见《灵枢·邪客》），阴不足乃身躯某部有千扰所致，“胃不和则卧不安”（见《素问·逆调论篇》），“人有卧而有所不安”是因为“脏有所伤”，要“精有所之奇则安。”《素问·病能论篇》故睡眠要有足够的阴，要身体内部与环境都无干扰，才能睡好，此与神经要有足够的抑制过程才能入睡的道理相同。
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